O Ś W I A D C Z E N I E

Imię, nazwisko i miejsce zamieszkania osoby składającej oświadczenie:

…………………………………………………………..…………………………………..…………………………………………………………...……………………..……………
Nr dowodu ………………………………, PESEL…………………………………………
Nr tel.: ……………………………… e-mail ...................……………………..............…..

	Ja,  niżej podpisany(a), pouczony(a)  o treści art. 233 § 1 Kodeksu karnego  składam  oświadczenie następującej treści:

Z dniem ……………………………………………. proszę o przekazywanie: 
świadczenia wychowawczego 500+ / zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego / specjalnego zasiłku opiekuńczego / zasiłku pielęgnacyjnego / świadczenia pielęgnacyjnego / zasiłku dla opiekuna/ świadczenia z funduszu alimentacyjnego / świadczenia szkolnego „Dobry Start” *:
na rachunek bankowy w banku:
…..……………………………………………………………………………………………………………….....………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(wpisać pełną nazwę banku, nr rachunku bankowego)

* niepotrzebne skreślić

Jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………....................................					..................................................................
	/Miejscowość, data/                                                                             /podpis osoby składającej oświadczenie/

Pouczenie:
	Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku Kodeks karny ( Dz.U.z 2018r.,poz.1600 z późn. zm.) "Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8."
	Zgodnie z art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego 
(Dz. U. z 2018r.,  poz. 2096 z późn. zm.) "Jeżeli przepis prawa nie wymaga urzędowego potwierdzenia określonych faktów lub stanu prawnego w drodze zaświadczenia właściwego organu administracji, organ administracji publicznej pobiera od strony, na jej wniosek oświadczenia złożone pod rygorem odpowiedzialności za fałszywe zeznania".