……………………….………………………………………
                                                                                                   ( miejscowość, data) 
DANE  WNIOSKODAWCY	DANE  PEŁNOMOCNIKA*   	

…………......................................................................................

……………………………………..……………………………
/ imię i nazwisko/nazwa Inwestora*/

…………………………………………………..………………/dokładny /adres zamieszkania/

.....................................................................................................
/telefon kontaktowy, ew. telefax, e-mail /*

UWAGA! Pełnomocnik dołącza oryginał lub urzędowo poświadczoną kopię pełnomocnictwa wraz z opłatą 17, 00 zł.  (art. 33 § 1 i§ 3 KPA).

……..…………………………….…………………
/imię i nazwisko/nazwa Inwestora*/

…………………………………..…………………
/dokładny adres zamieszkania/

...................................................................................
/telefon kontaktowy, ew. telefax, e-mail /

□  odbiór osobisty
□  doręczenie pocztowe                                                        Wójt Gminy Olszanica
                                                                                    38-722 Olszanica 81
W N I O S E K 

Proszę o wydanie zaświadczenia, dla działki/ek* położonej/ych* na terenie gminy Olszanica, 
w miejscowości …………….…………………………………., oznaczonej/ych* ewidencyjnie 
nr: ……………………………………………………………………………………, z informacją:
□	czy objęta/e* jest/są* obszarem rewitalizacji, a także czy jest/są* położona/e* w obszarze specjalnej strefy rewitalizacji, o której mowa w rozdziale 5 Ustawy o rewitalizacji;

□	o przeznaczeniu w  miejscowym planie zagospodarowania przestrzenneg;
□	o przeznaczeniu w  Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego.

Interes prawny: 
□  właściciel działki
□  podmiot nabywający;
□  pośrednik (do wniosku należy załączyć kopię umowy pośrednictwa);
□  inny (podać jaki): …………………………………………………………………………………..

Zaświadczenie jest niezbędne w celu: ..……………………………………………………………..
Do odbioru  dokumentów upoważniam.................................................................................................

Potwierdzam zapoznanie się z Ogólną Klauzulą Informacyjną RODO Urzędu Gminy w Olszanicy	

 …………..........................................................................
Załączniki:                                                                                    (podpis wnioskodawcy lub osoby będącej pełnomocnikiem)1)

- dowód uiszczenia opłaty skarbowej na kwotę 17 zł. / wypis z MPZP lub Studium - 30zł. /

* Pole opcjonalne. Podanie numeru telefonu, w przypadku odbioru osobistego, umożliwia zawiadomienie wnioskodawcy o gotowości dokumentu do   
   odbioru.
opłatę skarbową, należy wpłacić na konto Urzędu  Gminy Olszanica, 
rachunek nr: 61 1130 1105 0005 2121 1820 0013	

1)	Pełnomocnik dołącza oryginał lub urzędowo poświadczoną kopię pełnomocnictwa (art. 33 § 1 i§ 3 KPA). 
Klauzula informacyjna 

Dane osobowe zbieramy i przetwarzamy w celu:
•	realizacji obowiązków i uprawnień wynikających z przepisów prawa w związku                         z realizacją zadań publicznych własnych, zleconych lub realizowanych w oparciu                           o porozumienia, o których mowa w szczególności w art. 7 i 8 ustawy o samorządzie gminnym.
Każda osoba, której dane dotyczą może korzystać z następujących uprawnień:
•	zwrócić się do Administratora Danych Osobowych Urzędu Gminy Olszanica za pośrednictwem Inspektora ODO (w formie pisemnej na adres Urzędu lub e-mail:                           gfx-consulting@wp.pl ) z żądaniem dostępu do treści swoich danych osobowych, sprostowania (poprawiania) swoich danych osobowych, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania;
•	wnieść sprzeciw wobec przetwarzania swoich danych osobowych;
•	w przypadku danych zbieranych za zgodą można również cofnąć zgodę; wycofanie zgody nie ma wpływu na przetwarzanie danych do momentu jej wycofania. 
•	W wyjątkowych sytuacjach, jeżeli przepisy prawa dopuszczają taką możliwość, osoba, której dane dotyczą może żądać przeniesienia danych przetwarzanych w sposób zautomatyzowany do innego administratora danych. Nie dotyczy to jednak danych przetwarzanych w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej.
•	Dane nie są przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie podlegają profilowaniu.
Pełna treść obowiązku informacyjnego jest dostępna pod  adresem: 
http://bip.olszanica.pl/?c=mdTresc-cmPokaz-430