……………………….………………………………………
                                                                                                       ( miejscowość, data) 
DANE  WNIOSKODAWCY	DANE  PEŁNOMOCNIKA*   	

…………......................................................................................

……………………………………..……………………………
/ imię i nazwisko/nazwa Inwestora*/

......................................................................................................

…………………………………………………..………………/dokładny /adres zamieszkania/

.....................................................................................................
/telefon kontaktowy, ew. telefax, e-mail /*

UWAGA! Pełnomocnik dołącza oryginał lub urzędowo poświadczoną kopię pełnomocnictwa wraz z opłatą 
17, 00 zł.  (art. 33 § 1 i§ 3 KPA).

……..…………………………….…………………
/imię i nazwisko/nazwa Inwestora*/

...................................................................................

…………………………………..…………………
/dokładny adres zamieszkania/
...................................................................................
/telefon kontaktowy, ew. telefax, e-mail /

		                  Wójt Gminy Olszanica
                                                                    38-722 Olszanica 81

W N I O S E K

o wydanie wypisu*, wyrysu*
z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego
*  ze Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego gminy Olszanica

Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym ( tj. Dz. U. 2021.741, z późn. zm.), proszę  o wydanie  wypisu, wyrysu* o przeznaczeniu 
w  miejscowym planie zagospodarowania przestrzennego / Studium uwarunkowań i kierunków zagospodarowania przestrzennego* gminy Olszanica:

- na obszar działki (-ek)* oznaczonej numerem ewidencyjnym gruntu:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
położonej (-ych)*  w miejscowości............................................................................., gm. Olszanica. 

Potwierdzam zapoznanie się z Ogólną Klauzulą Informacyjną RODO Urzędu Gminy w Olszanicy	

* niepotrzebne skreślić                                                  ……….........................................................................
                          (podpis wnioskodawcy lub osoby będącej pełnomocnikiem)1)	

1) Pełnomocnik dołącza oryginał lub urzędowo poświadczoną kopię pełnomocnictwa (art. 33 § 1 i§ 3 Kodeksu postępowania administracyjnego). 

Załączniki:
•	Potwierdzenie zapłaty opłaty skarbowej (jeżeli jest wymagane);
•	Pełnomocnictwo*
•	Inne: ……………………………………………………………

Termin wydania wypisu i wyrysu – do 14 dni.

Podstawa prawna:
•	art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 27 marca 2003 r. o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym 
•	art. 13 ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej.

Proszę podać formę wypisu i wyrysu np. papierowa lub ………………………………………….
(tu proszę wpisać żądaną formę wypisu i wyrysu)

Opłata skarbowa za wydanie wypisu i wyrysu wynosi:
•	od wypisu:
a)	do 5 stron – 30 zł.;
b)	powyżej 5 stron – 50 zł.
•	od wyrysu:
a)	za każdą wchodzącą w skład wyrysu pełną lub rozpoczętą część odpowiadającą stronie formatu A4 – 20 zł.;
b)	nie więcej niż – 200 zł.

opłatę skarbową, należy wpłacić na konto Urzędu  Gminy Olszanica, 
rachunek nr: 61 1130 1105 0005 2121 1820 0013	

Podstawa prawna: art. 1 ust. 1 pkt. 1 lit. „a” oraz tabeli część I ust. 51 tj. załącznika do ustawy 
z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej.