………..…….……………………..
	       miejscowość, data

                       Pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczenie o nieotrzymaniu pomocy publicznej de minimis

Pełna nazwa (firma) albo imię i nazwisko podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis:
…………………………………………………………………………........................................................
	………………………................................................................................................................................
Adres zamieszkania lub siedziba podmiotu ubiegającego się o pomoc de minimis:
……………………………………………………………………................................................................
REGON ……................................      NIP ……................................

Klasa działalności (PKD), w związku z którą podmiot ubiega się o pomoc de minimis: ...........................

Świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań* oświadczam, że w okresie obejmującym minione 3 lata1:

 - nie otrzymałem / firma nie otrzymała pomocy publicznej przyznawanej zgodnie z zasadą de minimis w szczególności w myśl rozporządzenia Komisji (UE) nr 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 2023.2831 z dnia 2023.12.15)
 -  nie otrzymałem pomocy publicznej jako wspólnik spółki osobowej przyznawanej, zgodnie z zasadą de minimis w szczególności w myśl rozporządzenia Komisji (UE) nr 2023/2831 z dnia 13 grudnia 2023 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 2023.2831 z dnia 2023.12.15) w związku z działalnością prowadzoną przez tę spółkę.2

W przypadku, gdy w okresie od dnia złożenia niniejszego oświadczenia do dnia wydania decyzji uzyskam pomoc publiczną de minimis, zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia o wysokości uzyskanej pomocy.

.................................................	...................................................
	data	(podpis wnioskodawcy
		/osoby reprezentującej wnioskodawcę/
		pełnomocnika wnioskodawcy)

1)  Należy poniżej zaznaczyć właściwe pole.
2)  Dotyczy wspólników spółki cywilnej, jawnej, komandytowej, partnerskiej albo komandytowo-akcyjnej (niebędących akcjonariuszami) w przypadku, gdy wnioskodawcą jest dana spółka.

* zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz.U z 2024 r. poz. 17, z późn. zm.), kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.